Acute Coronary Syndrome (ACS) ก่อนสอบ: STEMI, NSTE-ACS, DAPT และยาหลังเกิดโรค

ACS คืออะไร และทำไมออกสอบบ่อย?

กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (Acute Coronary Syndrome; ACS) เกิดจากคราบไขมันในหลอดเลือดหัวใจแตก แล้วมีลิ่มเลือดมาอุดตัน ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดทันที ข้อสอบมักให้สถานการณ์ผู้ป่วยเจ็บหน้าอกมาที่ห้องฉุกเฉิน แล้วถามการเลือกยาต้านเกล็ดเลือด ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ข้อห้ามของยา และยาที่ต้องได้หลังออกจากโรงพยาบาล

แยก 3 ภาวะใน ACS ให้ได้

• Unstable angina (UA) — เจ็บหน้าอกขณะพัก เพิ่งเป็นใหม่ หรือเจ็บถี่และรุนแรงขึ้น แต่ troponin ไม่สูง
• NSTEMI — troponin สูง แต่ไม่มี ST elevation ใน ECG
• STEMI — มี ST elevation ต่อเนื่อง หรือ new LBBB ร่วมกับอาการ แสดงว่าหลอดเลือดอุดตันเกือบสมบูรณ์ ต้องเปิดหลอดเลือดเร่งด่วน

UA และ NSTEMI รวมเรียกว่า NSTE-ACS ปัจจุบันใช้ high-sensitivity troponin ช่วยวินิจฉัย ทำให้พบ UA น้อยลง

Reperfusion ใน STEMI: เวลาคือกล้ามเนื้อหัวใจ

• Primary PCI เป็นวิธีที่ดีที่สุด เป้าหมายคือเปิดหลอดเลือดได้ภายใน 90 นาทีหลังถึงโรงพยาบาลที่ทำ PCI ได้ หรือภายใน 120 นาทีหากต้องส่งต่อ
• ถ้าไม่สามารถทำ PCI ได้ทันเวลา และอาการเริ่มไม่เกิน 12 ชั่วโมง ให้ ยาละลายลิ่มเลือด (fibrinolytic) ภายใน 30 นาทีหลังถึงโรงพยาบาล
• NSTE-ACS ไม่ให้ยาละลายลิ่มเลือด เพราะไม่มีประโยชน์และเพิ่มความเสี่ยงเลือดออก เป็นจุดหลอกที่พบบ่อย

ยาละลายลิ่มเลือดที่ต้องรู้

• Streptokinase — ราคาถูก แต่เป็นโปรตีนจากแบคทีเรีย กระตุ้นให้เกิด antibody จึง ไม่ควรให้ซ้ำ ในผู้ที่เคยได้มาก่อน และอาจทำให้เกิด hypotension หรือแพ้ได้
• Alteplase, tenecteplase — fibrin-specific มากกว่า tenecteplase ฉีดครั้งเดียวตามน้ำหนักตัว สะดวกกว่า

ข้อห้ามเด็ดขาด ที่ต้องจำ: เคยมีเลือดออกในสมอง, ischemic stroke ภายใน 3 เดือน, มีพยาธิสภาพหลอดเลือดหรือเนื้องอกในสมอง, สงสัย aortic dissection, มีเลือดออกในร่างกายขณะนั้น (ไม่นับประจำเดือน), และได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะหรือใบหน้ารุนแรงภายใน 3 เดือน

การรักษาเบื้องต้นที่ห้องฉุกเฉิน

Aspirin ทันที

ให้ aspirin 162–325 mg เคี้ยว (ในไทยมักใช้ 300 mg) ควรใช้ชนิดที่ไม่เคลือบ enteric เพื่อให้ออกฤทธิ์เร็ว จากนั้นให้ 75–100 mg/วัน ตลอดชีวิต

Nitroglycerin

Nitroglycerin อมใต้ลิ้น 0.4 mg ซ้ำได้ทุก 5 นาที สูงสุด 3 ครั้ง เพื่อลดอาการเจ็บ แต่ ห้ามให้ ในกรณีต่อไปนี้

• SBP < 90 mmHg หรือความดันลดลงมากจากเดิม
• สงสัย right ventricular infarction (มักพบร่วมกับ inferior wall MI) เพราะผู้ป่วยต้องพึ่ง preload
• ใช้ PDE5 inhibitor ภายใน 24 ชั่วโมง (sildenafil, vardenafil) หรือ 48 ชั่วโมง (tadalafil) เพราะทำให้ความดันตกรุนแรง

Oxygen และ morphine

ให้ oxygen เฉพาะเมื่อ SpO₂ < 90% ไม่ได้ให้ทุกราย ส่วน morphine ใช้เฉพาะเมื่อเจ็บมากจนคุมไม่ได้ เพราะ morphine ทำให้การดูดซึมยา P2Y12 inhibitor ชนิดรับประทานช้าลง สูตร "MONA" ที่เคยท่องกันจึงไม่ได้ใช้แบบอัตโนมัติอีกแล้ว

P2Y12 inhibitors: 3 ตัวที่ต้องแยกให้ออก

ACS ต้องได้ dual antiplatelet therapy (DAPT) คือ aspirin + P2Y12 inhibitor

Clopidogrel

• เป็น prodrug ต้องเปลี่ยนเป็นรูปออกฤทธิ์ผ่าน CYP2C19
• Loading 300–600 mg แล้วต่อด้วย 75 mg/วัน
• ผู้ที่เป็น CYP2C19 poor metabolizer ได้ผลน้อยลง
• ยับยั้งเกล็ดเลือดแบบ irreversible ควรหยุด 5 วันก่อนผ่าตัดใหญ่
• ใช้ร่วมกับ omeprazole หรือ esomeprazole ทำให้ฤทธิ์ลดลง ถ้าต้องใช้ PPI ให้เลือก pantoprazole

Ticagrelor

• ไม่ใช่ prodrug และจับแบบ reversible ออกฤทธิ์เร็ว
• Loading 180 mg แล้ว 90 mg วันละ 2 ครั้ง
• ADR เด่น: เหนื่อย หายใจไม่อิ่ม (dyspnea), หัวใจเต้นช้า, กรดยูริกสูง
• ให้ aspirin ร่วมได้ไม่เกิน 100 mg/วัน เพราะ aspirin ขนาดสูงลดประสิทธิภาพของ ticagrelor
• เป็น substrate ของ CYP3A4 ห้ามใช้ร่วมกับ strong CYP3A4 inhibitors (เช่น ketoconazole, clarithromycin, ritonavir) หรือ strong inducers (เช่น rifampicin)

Prasugrel

• เป็น prodrug แต่ไม่ขึ้นกับ CYP2C19 มากเท่า clopidogrel ฤทธิ์แรงกว่า
• Loading 60 mg แล้ว 10 mg/วัน
• ห้ามใช้ในผู้ที่เคยเป็น stroke หรือ TIA
• อายุ ≥ 75 ปี โดยทั่วไปไม่แนะนำ น้ำหนัก < 60 กก. ให้ลดเหลือ 5 mg/วัน

ระยะเวลา DAPT มาตรฐานหลัง ACS คือ 12 เดือน ไม่ว่าจะทำ PCI หรือไม่ อาจสั้นลงในผู้ที่เสี่ยงเลือดออกสูงตามดุลยพินิจแพทย์

Anticoagulant ในระยะเฉียบพลัน

• Unfractionated heparin (UFH) — ปรับขนาดตาม aPTT แก้ฤทธิ์ได้ด้วย protamine เหมาะกับผู้ที่จะทำ PCI หรือมีไตบกพร่องรุนแรง
• Enoxaparin — 1 mg/kg SC ทุก 12 ชั่วโมง ถ้า CrCl < 30 mL/min ให้ 1 mg/kg วันละครั้ง ในกรณี STEMI ที่ได้ยาละลายลิ่มเลือดและอายุ ≥ 75 ปี ไม่ให้ IV bolus และลดเป็น 0.75 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมง
• Fondaparinux — เลือดออกน้อย แต่ ห้ามใช้เป็นยาเดียวขณะทำ PCI เพราะเสี่ยงลิ่มเลือดอุดในสายสวน ต้องให้ UFH เสริม
• Bivalirudin — direct thrombin inhibitor ใช้ระหว่าง PCI ทางเลือกในผู้ที่มีประวัติ HIT

HIT (heparin-induced thrombocytopenia) เป็นจุดที่ออกสอบบ่อย: เกล็ดเลือดลดลง > 50% ในวันที่ 5–10 หลังได้ heparin และอาจมีลิ่มเลือดอุดตัน ต้องหยุด heparin ทุกรูปแบบรวมถึง LMWH แล้วเปลี่ยนเป็น argatroban หรือ bivalirudin

ยาหลังออกจากโรงพยาบาล (Secondary Prevention)

• Aspirin 75–100 mg/วัน ตลอดชีวิต
• P2Y12 inhibitor ให้ครบ 12 เดือน (เว้นแต่มีข้อบ่งชี้ให้หยุดเร็วกว่า)
• High-intensity statin — atorvastatin 40–80 mg หรือ rosuvastatin 20–40 mg เริ่มทันทีไม่ว่า LDL เริ่มต้นจะเป็นเท่าไร เป้าหมาย LDL-C ตาม ESC คือ < 55 mg/dL และลดลง ≥ 50% จากเดิม หากยังไม่ถึงเป้าให้เพิ่ม ezetimibe หรือ PCSK9 inhibitor
• Beta-blocker — แนะนำชัดเจนเมื่อ LVEF ≤ 40% ส่วนผู้ที่ LVEF ปกติ หลักฐานใหม่บางชิ้นพบประโยชน์ระยะยาวลดลง
• ACEI หรือ ARB — โดยเฉพาะเมื่อ LVEF ≤ 40% หรือมีความดันสูง เบาหวาน โรคไตเรื้อรัง
• MRA (eplerenone) — เมื่อ LVEF ≤ 40% ร่วมกับมีอาการหัวใจล้มเหลวหรือเบาหวาน
• Nitroglycerin อมใต้ลิ้น สำหรับอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลัน
• เลิกบุหรี่ ฟื้นฟูหัวใจ (cardiac rehabilitation) และฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ประจำปี

หลีกเลี่ยง NSAIDs หลังเกิด ACS เพราะเพิ่มความเสี่ยงการเกิดเหตุการณ์ซ้ำและเลือดออก

จุดหลอกที่ข้อสอบชอบใช้

1. Nitrate กับยาเพิ่มสมรรถภาพทางเพศ

ผู้ป่วยชายเจ็บหน้าอกที่บอกว่าเพิ่งกิน sildenafil เมื่อคืน ห้ามให้ nitroglycerin เพราะทั้งสองตัวเพิ่ม cGMP ทำให้ความดันตกรุนแรง

2. Clopidogrel กับ PPI

โจทย์ที่ให้ผู้ป่วยเสี่ยงเลือดออกในทางเดินอาหารและได้ DAPT ต้องการ PPI ตัวที่เลือกควรเป็น pantoprazole ไม่ใช่ omeprazole

3. Ticagrelor กับ aspirin ขนาดสูง

ถ้าโจทย์ให้ ticagrelor ร่วมกับ aspirin 325 mg/วัน ถือว่าผิด ต้องลด aspirin ให้ไม่เกิน 100 mg/วัน

4. Prasugrel ในผู้ที่เคยเป็น stroke

ผู้ป่วยที่มีประวัติ TIA หรือ stroke ใช้ prasugrel ไม่ได้ เพราะเพิ่มเลือดออกในสมองจนอันตรายมากกว่าประโยชน์

5. Dyspnea จาก ticagrelor ไม่ใช่ HF เสมอไป

ผู้ป่วยหลัง ACS ที่บ่นเหนื่อยหลังเริ่ม ticagrelor ควรนึกถึง ADR ของยาด้วย ส่วนใหญ่ไม่รุนแรงและดีขึ้นเอง

ตัวอย่างข้อสอบ

ผู้ป่วยชายอายุ 58 ปี เป็น STEMI ทำ primary PCI สำเร็จ มีประวัติ ischemic stroke เมื่อ 2 ปีก่อน และกินยา omeprazole อยู่ ข้อใดเป็นการเลือก P2Y12 inhibitor ที่เหมาะสมที่สุด?

• A. Prasugrel 10 mg/วัน และใช้ omeprazole ต่อ
• B. Clopidogrel 75 mg/วัน และใช้ omeprazole ต่อ
• C. Ticagrelor 90 mg วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับ aspirin 81 mg/วัน
• D. Ticagrelor 90 mg วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับ aspirin 325 mg/วัน

เฉลย: C

Prasugrel ห้ามใช้ในผู้ที่มีประวัติ stroke ส่วน clopidogrel ร่วมกับ omeprazole ทำให้ฤทธิ์ลดลง ticagrelor จึงเหมาะที่สุด แต่ต้องใช้ร่วมกับ aspirin ขนาดไม่เกิน 100 mg/วัน ข้อ D จึงผิด

สรุปจำก่อนเข้าห้องสอบ

• STEMI ต้องเปิดหลอดเลือดด่วน: primary PCI ดีที่สุด ถ้าทำไม่ทันให้ยาละลายลิ่มเลือด
• NSTE-ACS ไม่ให้ยาละลายลิ่มเลือด
• Nitroglycerin ห้ามใช้เมื่อ SBP < 90, RV infarction หรือเพิ่งใช้ PDE5 inhibitor
• Clopidogrel = prodrug ผ่าน CYP2C19, ticagrelor = reversible + dyspnea, prasugrel = ห้ามใน stroke/TIA
• หลัง ACS: aspirin ตลอดชีวิต + P2Y12 inhibitor 12 เดือน + high-intensity statin

อ่านจบแล้วลองไปทำข้อสอบหมวดหัวใจและหลอดเลือดต่อทันที เพราะโจทย์ ACS มักให้ข้อมูลประวัติผู้ป่วยซ่อนไว้ในบรรทัดเดียว เช่น ประวัติ stroke หรือยาที่กินอยู่ ซึ่งเป็นตัวตัดสินคำตอบ