Arrhythmia และยาต้านหัวใจเต้นผิดจังหวะ: Vaughan Williams, PSVT, VT, Torsades และ Bradycardia

Arrhythmia ออกสอบแบบไหน?

หัวใจเต้นผิดจังหวะ (Arrhythmia) ฟังดูยากเพราะเกี่ยวกับ ECG แต่ข้อสอบเภสัชส่วนใหญ่ไม่ได้ให้อ่านกราฟซับซ้อน สิ่งที่ถามบ่อยคือ ยาที่ใช้ในแต่ละภาวะ ADR ของยาต้านหัวใจเต้นผิดจังหวะ ยาที่ทำให้ QT ยาว และขนาดยาใน ACLS บทความนี้สรุปให้ครบในที่เดียว (สำหรับ Atrial Fibrillation แยกไว้อีกบทความหนึ่ง)

Vaughan Williams Classification

Class I: Sodium channel blockers

• Ia — quinidine, procainamide, disopyramide ยับยั้ง Na ระดับปานกลาง และทำให้ QT ยาว
  • Quinidine: cinchonism (หูอื้อ ปวดศีรษะ ตาพร่า) ท้องเสีย และเพิ่มระดับ digoxin
  • Procainamide: drug-induced lupus พบมากใน slow acetylators มี metabolite ชื่อ NAPA ซึ่งออกฤทธิ์แบบ class III และขับทางไต
  • Disopyramide: ฤทธิ์ anticholinergic เด่น (ปัสสาวะคั่ง ปากแห้ง)
• Ib — lidocaine, mexiletine ยับยั้ง Na อ่อนๆ ได้ผลกับเนื้อเยื่อหัวใจห้องล่างที่ขาดเลือด ใช้ใน ventricular arrhythmia ไม่ใช้ใน atrial arrhythmia พิษของ lidocaine คือ ทางระบบประสาท เช่น ชารอบปาก สับสน ชัก
• Ic — flecainide, propafenone ยับยั้ง Na แรง ห้ามใช้ในผู้ที่มีโรคหัวใจเชิงโครงสร้างหรือเคยเป็น MI เพราะการศึกษา CAST พบอัตราตายเพิ่มขึ้น

Class II: Beta-blockers

เช่น esmolol (IV ค่าครึ่งชีวิตสั้นประมาณ 9 นาที เหมาะกับการปรับขนาดในห้อง ICU), metoprolol และ propranolol ลด automaticity และชะลอการนำไฟฟ้าผ่าน AV node

Class III: Potassium channel blockers

Amiodarone, dronedarone, sotalol, dofetilide, ibutilide ยืดระยะ repolarization จึงทำให้ QT ยาว ทุกตัว อย่างไรก็ตาม amiodarone ทำให้เกิด torsades de pointes น้อยกว่าตัวอื่นในกลุ่ม

Class IV: Non-dihydropyridine CCB

Verapamil, diltiazem ชะลอการนำไฟฟ้าผ่าน AV node ใช้ใน supraventricular arrhythmia

ยาอื่นที่ไม่อยู่ใน 4 class

Adenosine, digoxin, magnesium sulfate และ atropine

Exam Pearl: amiodarone มีฤทธิ์ครบทั้ง 4 class (I, II, III, IV) แต่ถูกจัดอยู่ใน class III

Amiodarone: ADR และอันตรกิริยาที่ต้องจำ

Amiodarone มีไอโอดีนเป็นส่วนประกอบ ละลายในไขมันได้ดี สะสมในเนื้อเยื่อ ค่าครึ่งชีวิตยาวมาก (ประมาณ 40–55 วัน) ADR จึงเกิดได้หลายระบบและอยู่นาน

• ปอด — pulmonary fibrosis ต้องถ่ายภาพรังสีทรวงอกและตรวจสมรรถภาพปอดก่อนเริ่มยา
• ไทรอยด์ — ได้ทั้ง hypothyroidism และ hyperthyroidism ตรวจ TFT ก่อนเริ่มและทุก 6 เดือน
• ตับ — เอนไซม์ตับสูง ตรวจ LFT ก่อนเริ่มและทุก 6 เดือน
• ตา — corneal microdeposits (พบเกือบทุกราย) และ optic neuropathy (พบน้อยแต่รุนแรง)
• ผิวหนัง — ไวต่อแสง และผิวเป็นสีเทาอมฟ้า (blue-gray discoloration) ต้องแนะนำให้ทาครีมกันแดด
• หัวใจ — หัวใจเต้นช้า AV block และ QT ยาว
• IV amiodarone — หลอดเลือดดำอักเสบ (phlebitis) ถ้าความเข้มข้นสูงกว่า 2 mg/mL ควรให้ทาง central line และอาจทำให้ความดันต่ำ

อันตรกิริยา: amiodarone ยับยั้ง CYP2C9, CYP3A4, CYP2D6 และ P-glycoprotein

• Warfarin — INR สูงขึ้น ลดขนาด warfarin ประมาณ 30–50%
• Digoxin — ระดับยาสูงขึ้น ลดขนาด digoxin ประมาณ 50%
• Simvastatin — ไม่เกิน 20 mg/วัน และ lovastatin ไม่เกิน 40 mg/วัน เพราะเสี่ยง myopathy

PSVT: Adenosine คือพระเอก

Paroxysmal supraventricular tachycardia (เช่น AVNRT, AVRT) มาด้วยใจสั่น หัวใจเต้นเร็วและสม่ำเสมอ QRS แคบ ถ้าผู้ป่วยมีสัญญาณชีพคงที่ ให้ทำตามลำดับ

• 1. Vagal maneuvers เช่น modified Valsalva
• 2. Adenosine 6 mg IV push อย่างรวดเร็ว ตามด้วย NSS 20 mL ฉีดตามทันที ถ้าไม่ได้ผลให้ 12 mg ได้อีก 1 ครั้ง
• 3. ถ้ายังไม่ได้ผล ใช้ diltiazem, verapamil หรือ beta-blocker ทางหลอดเลือดดำ
• ถ้าผู้ป่วยไม่คงที่ (ความดันต่ำ หมดสติ เจ็บหน้าอก) ให้ทำ synchronized cardioversion

Adenosine มีค่าครึ่งชีวิต น้อยกว่า 10 วินาที จึงต้องฉีดเร็วผ่านหลอดเลือดดำที่ใกล้หัวใจที่สุด ADR ที่ต้องแจ้งผู้ป่วยก่อนคือ รู้สึกหัวใจหยุดเต้นชั่วขณะ หน้าแดง แน่นหน้าอก และหายใจไม่อิ่ม ซึ่งหายไปเองในไม่กี่วินาที

อันตรกิริยาของ adenosine

• Theophylline และ caffeine ต้าน adenosine receptor ทำให้ยาได้ผลน้อยลง
• Dipyridamole และ carbamazepine เสริมฤทธิ์ adenosine ควรลดขนาดเริ่มต้นเหลือ 3 mg
• ผู้ป่วยปลูกถ่ายหัวใจและการให้ผ่าน central line ควรลดขนาดเริ่มต้น
• ระวังในผู้ป่วยหอบหืด เพราะอาจทำให้หลอดลมหดเกร็ง

Ventricular Tachycardia และ Cardiac Arrest

• Stable monomorphic VT — amiodarone 150 mg IV ในเวลา 10 นาที (ให้ซ้ำได้) หรือ procainamide หรือ sotalol
• Unstable VT ที่มีชีพจร — synchronized cardioversion
• Pulseless VT หรือ VF — CPR + defibrillation แล้วให้ epinephrine 1 mg IV ทุก 3–5 นาที ถ้ายังเป็นหลังช็อกไฟฟ้า ให้ amiodarone 300 mg IV bolus ครั้งที่สองให้ 150 mg หรือใช้ lidocaine 1–1.5 mg/kg ครั้งต่อไป 0.5–0.75 mg/kg แทน

Torsades de Pointes และยาที่ทำให้ QT ยาว

Torsades de pointes คือ polymorphic VT ที่เกิดร่วมกับ QT ยาว ยาที่ใช้รักษาคือ magnesium sulfate 1–2 g IV ร่วมกับหยุดยาที่ทำให้ QT ยาว แก้ภาวะ K⁺ และ Mg²⁺ ต่ำ และอาจต้องเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจด้วย pacing หรือ isoproterenol

ยาที่ทำให้ QT ยาวที่ออกสอบบ่อย

• ยาต้านหัวใจเต้นผิดจังหวะ class Ia และ III (sotalol, dofetilide, ibutilide)
• Macrolides: erythromycin, clarithromycin, azithromycin
• Fluoroquinolones: moxifloxacin, levofloxacin
• Antipsychotics: haloperidol (โดยเฉพาะ IV), ziprasidone, quetiapine
• Antidepressants: citalopram (ขนาดสูง), TCAs
• ยาแก้อาเจียน: ondansetron, domperidone
• อื่นๆ: methadone, ยาต้านเชื้อรากลุ่ม azole, hydroxychloroquine

ปัจจัยเสี่ยงที่เสริมกัน: เพศหญิง ผู้สูงอายุ K⁺ หรือ Mg²⁺ ต่ำ หัวใจเต้นช้า มีโรคหัวใจ และใช้ยาที่ทำให้ QT ยาวหลายตัวพร้อมกัน ถ้า QTc > 500 ms หรือเพิ่มขึ้น > 60 ms จากเดิม ถือว่าเสี่ยงสูง

Bradycardia

หัวใจเต้นช้าที่มีอาการ (หน้ามืด ความดันต่ำ สับสน) ให้ atropine 1 mg IV ทุก 3–5 นาที สูงสุด 3 mg ถ้าไม่ได้ผลให้ทำ transcutaneous pacing หรือให้ dopamine 5–20 mcg/kg/min หรือ epinephrine 2–10 mcg/min ทางหลอดเลือดดำ

• Atropine ไม่ได้ผลในผู้ป่วยปลูกถ่ายหัวใจ (ไม่มีเส้นประสาท vagus มาเลี้ยง)
• ยาที่ทำให้หัวใจเต้นช้า: beta-blocker, verapamil, diltiazem, digoxin, amiodarone, ivabradine, clonidine และ donepezil
• หัวใจเต้นช้าจาก beta-blocker เกินขนาด ยาแก้พิษคือ glucagon

Digoxin Toxicity

• อาการ: คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร สับสน มองเห็นสีเหลืองเขียว (xanthopsia) และหัวใจเต้นผิดจังหวะได้แทบทุกแบบ โดยเฉพาะ bidirectional VT
• ปัจจัยเสี่ยง: K⁺ ต่ำ, Mg²⁺ ต่ำ, Ca²⁺ สูง, ไตบกพร่อง และผู้สูงอายุ
• อันตรกิริยา: amiodarone, verapamil, quinidine, clarithromycin (ผ่านการยับยั้ง P-gp)
• ยาแก้พิษ: digoxin immune Fab (DigiFab)
• ST segment แบบ "scooped" เป็น digoxin effect ไม่ได้แปลว่าเป็นพิษเสมอไป

จุดหลอกที่ข้อสอบชอบใช้

1. Adenosine ฉีดช้า

ถ้าตัวเลือกบอกให้ adenosine หยดทางหลอดเลือดดำช้าๆ ถือว่าผิด ต้องฉีดเร็วแล้วตามด้วย NSS ทันที

2. ผู้ป่วยดื่มกาแฟหรือได้ theophylline

Adenosine อาจไม่ได้ผลหรือต้องใช้ขนาดสูงขึ้น เพราะทั้งสองเป็น adenosine receptor antagonist

3. Flecainide หลัง MI

ห้ามใช้ class Ic ในผู้ที่เคยเป็น MI หรือมีโรคหัวใจเชิงโครงสร้าง แม้จะคุมจังหวะได้ดีก็ตาม

4. ใช้ macrolide ร่วมกับ antipsychotic

โจทย์ที่ให้ผู้ป่วยใช้ haloperidol อยู่แล้วได้ clarithromycin เพิ่ม ให้นึกถึงความเสี่ยง QT ยาวที่เสริมกัน

ตัวอย่างข้อสอบ

ผู้ป่วยหญิงอายุ 30 ปี ใจสั่นเฉียบพลัน HR 190 ครั้ง/นาที สม่ำเสมอ QRS แคบ ความดัน 118/76 mmHg ทำ vagal maneuver แล้วไม่ได้ผล ผู้ป่วยมีประวัติใช้ theophylline รักษาโรคหืดอยู่ ข้อใดถูกต้องเกี่ยวกับการใช้ adenosine?

• A. ให้ adenosine 6 mg หยดทางหลอดเลือดดำในเวลา 10 นาที
• B. Adenosine อาจได้ผลลดลงเพราะ theophylline ต้านฤทธิ์ และควรระวังหลอดลมหดเกร็ง
• C. ควรลดขนาด adenosine เหลือ 3 mg เพราะ theophylline เสริมฤทธิ์
• D. Adenosine มีค่าครึ่งชีวิตยาว จึงต้องเฝ้าระวังหัวใจเต้นช้าอย่างน้อย 24 ชั่วโมง

เฉลย: B

Theophylline เป็น adenosine receptor antagonist ทำให้ adenosine ได้ผลลดลง และผู้ป่วยเป็นโรคหืดจึงเสี่ยงหลอดลมหดเกร็ง ยาที่ต้องลดขนาดเหลือ 3 mg คือเมื่อใช้ร่วมกับ dipyridamole หรือ carbamazepine ส่วน adenosine มีค่าครึ่งชีวิตไม่ถึง 10 วินาที ต้องฉีดเร็วไม่ใช่หยดช้า ในผู้ป่วยรายนี้อาจพิจารณา diltiazem หรือ verapamil แทน

สรุปจำก่อนเข้าห้องสอบ

• Ia = QT ยาว + procainamide lupus, Ib = lidocaine ชักได้, Ic = ห้ามหลัง MI
• Amiodarone: ปอด ไทรอยด์ ตับ ตา ผิว และเพิ่มระดับ warfarin กับ digoxin
• PSVT: vagal → adenosine 6 mg → 12 mg ฉีดเร็วตามด้วย NSS
• Cardiac arrest: epinephrine 1 mg ทุก 3–5 นาที, amiodarone 300 → 150 mg
• Torsades: magnesium sulfate 1–2 g IV และหยุดยาที่ทำให้ QT ยาว
• Bradycardia: atropine 1 mg ทุก 3–5 นาที สูงสุด 3 mg

อ่านจบแล้วลองไปทำข้อสอบหมวดหัวใจและหลอดเลือดต่อทันที โดยเฉพาะโจทย์ที่ให้รายการยาหลายตัวแล้วถามว่าคู่ไหนเสี่ยง QT ยาว ซึ่งต้องฝึกให้มองเห็นเร็ว