Atrial Fibrillation (AF) ก่อนสอบ: CHA₂DS₂-VASc, HAS-BLED, Rate vs Rhythm และการเลือก DOAC

ทำไม Atrial Fibrillation ถึงออกสอบทุกปี?

ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (Atrial Fibrillation; AF) เป็นหัวใจเต้นผิดจังหวะที่พบบ่อยที่สุด และเป็นหัวข้อที่รวมเรื่องเภสัชบำบัดไว้ครบ ทั้งการคำนวณคะแนนความเสี่ยง การเลือกยาต้านการแข็งตัวของเลือด การปรับขนาด DOAC ตามไต การคุมอัตราการเต้นของหัวใจ และอันตรกิริยาของยา เป็นหัวข้อที่ทำคะแนนได้ถ้าจำหลักให้แม่น

รู้จัก AF ก่อน

หัวใจห้องบนเต้นสั่นพลิ้วไม่เป็นจังหวะ ECG จะ ไม่มี P wave และ R–R interval ไม่สม่ำเสมอ (irregularly irregular) อันตรายหลักมี 2 อย่าง คือ ลิ่มเลือดก่อตัวใน left atrial appendage แล้วหลุดไปอุดหลอดเลือดสมอง และหัวใจห้องล่างเต้นเร็วจนเกิดหัวใจล้มเหลว

• Paroxysmal — หายเองภายใน 7 วัน
• Persistent — เป็นต่อเนื่องเกิน 7 วัน
• Long-standing persistent — เป็นต่อเนื่องเกิน 12 เดือน
• Permanent — ผู้ป่วยและแพทย์ตกลงไม่พยายามกลับสู่จังหวะปกติแล้ว

หลักการรักษา 3 ด้าน

• ป้องกัน stroke ด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด
• คุมอัตราการเต้น (rate control)
• คุมจังหวะ (rhythm control) ในผู้ป่วยที่เหมาะสม

ร่วมกับการจัดการปัจจัยเสี่ยง เช่น ความดันโลหิตสูง โรคอ้วน ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ และการดื่มแอลกอฮอล์

CHA₂DS₂-VASc: ประเมินความเสี่ยง Stroke

• C — Congestive heart failure = 1
• H — Hypertension = 1
• A₂ — Age ≥ 75 ปี = 2
• D — Diabetes mellitus = 1
• S₂ — Stroke, TIA หรือ thromboembolism = 2
• V — Vascular disease (เคยเป็น MI, peripheral artery disease, aortic plaque) = 1
• A — Age 65–74 ปี = 1
• Sc — Sex category (เพศหญิง) = 1

ตาม ACC/AHA 2023 แนะนำให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเมื่อ ผู้ชาย ≥ 2 คะแนน หรือผู้หญิง ≥ 3 คะแนน และพิจารณาให้เมื่อผู้ชาย 1 คะแนนหรือผู้หญิง 2 คะแนน ส่วน ESC 2024 เปลี่ยนมาใช้ CHA₂DS₂-VA (ตัดเรื่องเพศออก) แนะนำเมื่อ ≥ 2 คะแนน และพิจารณาเมื่อได้ 1 คะแนน ถ้าโจทย์ไม่ระบุ ให้ดูว่าโจทย์ใช้ระบบคะแนนแบบไหน

Aspirin เพียงอย่างเดียวไม่แนะนำสำหรับป้องกัน stroke ใน AF เพราะได้ผลน้อยแต่ยังเสี่ยงเลือดออก ข้อนี้เป็นตัวเลือกหลอกที่พบบ่อย

HAS-BLED: ประเมินความเสี่ยงเลือดออก

• H — Hypertension ที่คุมไม่ได้ (SBP > 160 mmHg) = 1
• A — Abnormal renal / liver function = อย่างละ 1
• S — Stroke = 1
• B — Bleeding history หรือมีแนวโน้มเลือดออก = 1
• L — Labile INR (ใช้ warfarin แล้ว INR แกว่ง) = 1
• E — Elderly (> 65 ปี) = 1
• D — Drugs (antiplatelet, NSAIDs) หรือ alcohol = อย่างละ 1

จุดหลอกสำคัญ: HAS-BLED ≥ 3 แปลว่าเสี่ยงเลือดออกสูง แต่ ไม่ใช่เหตุผลที่ต้องงดยาต้านการแข็งตัวของเลือด สิ่งที่ต้องทำคือแก้ปัจจัยเสี่ยงที่แก้ได้ เช่น คุมความดัน หยุด NSAIDs ลดแอลกอฮอล์ และติดตามผู้ป่วยใกล้ชิดขึ้น

DOAC หรือ Warfarin?

Guideline ปัจจุบันแนะนำ DOAC มากกว่า warfarin ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ เพราะเลือดออกในสมองน้อยกว่า ไม่ต้องเจาะ INR และอันตรกิริยากับอาหารน้อยกว่า

ยกเว้น 2 กรณีที่ต้องใช้ warfarin (เรียกว่า valvular AF)

• ใส่ ลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะ (mechanical heart valve)
• มี mitral stenosis ระดับปานกลางถึงรุนแรง (มักเกิดจาก rheumatic heart disease ซึ่งยังพบได้ในไทย)

เป้าหมาย INR ของ warfarin ใน AF คือ 2.0–3.0

ขนาด DOAC ใน AF ที่ต้องจำ

Apixaban

ขนาดปกติ 5 mg วันละ 2 ครั้ง ลดเป็น 2.5 mg วันละ 2 ครั้ง เมื่อมี อย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อ: อายุ ≥ 80 ปี, น้ำหนัก ≤ 60 กก., serum creatinine ≥ 1.5 mg/dL

Rivaroxaban

ขนาดปกติ 20 mg วันละครั้ง ถ้า CrCl 15–50 mL/min ให้ 15 mg วันละครั้ง ขนาด 15–20 mg ต้องกินพร้อมอาหาร (มักให้กินพร้อมมื้อเย็น) เพราะอาหารเพิ่มการดูดซึม

Dabigatran

ขนาดปกติ 150 mg วันละ 2 ครั้ง ESC แนะนำลดเป็น 110 mg วันละ 2 ครั้งในผู้ที่อายุ ≥ 80 ปี หรือใช้ร่วมกับ verapamil และไม่ควรใช้เมื่อ CrCl < 30 mL/min เพราะขับทางไตประมาณ 80%

• ห้ามแกะแคปซูล เพราะการดูดซึมเพิ่มขึ้นมากจนเสี่ยงเลือดออก
• เก็บในขวดหรือแผงเดิมเพื่อป้องกันความชื้น
• ADR เด่นคือ dyspepsia ปวดแสบท้อง

Edoxaban

ขนาดปกติ 60 mg วันละครั้ง ลดเป็น 30 mg เมื่อ CrCl 15–50 mL/min, น้ำหนัก ≤ 60 กก. หรือใช้ร่วมกับ P-gp inhibitor บางตัว เช่น ciclosporin, dronedarone, erythromycin, ketoconazole และ FDA ไม่แนะนำในผู้ที่ CrCl > 95 mL/min เพราะประสิทธิภาพลดลง

Exam Pearl: การคำนวณ CrCl เพื่อปรับขนาด DOAC ใช้สูตร Cockcroft–Gault ด้วยน้ำหนักตัวจริง ไม่ใช่ eGFR จากสูตร CKD-EPI

อันตรกิริยาของ DOAC

• หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับ strong CYP3A4 และ P-gp inducers เช่น rifampicin, carbamazepine, phenytoin และ St. John's wort เพราะระดับยาลดลงจนป้องกัน stroke ไม่ได้
• ระวัง strong inhibitors เช่น ketoconazole, itraconazole และ ritonavir ที่เพิ่มระดับยา
• การใช้ร่วมกับ antiplatelet หรือ NSAIDs เพิ่มความเสี่ยงเลือดออก

ยาแก้ฤทธิ์

• Dabigatran → idarucizumab
• Apixaban, rivaroxaban, edoxaban → andexanet alfa หรือ 4-factor prothrombin complex concentrate (4F-PCC)
• Warfarin → vitamin K ร่วมกับ 4F-PCC เมื่อเลือดออกรุนแรง

Rate Control

ยาหลักคือ beta-blocker หรือ non-dihydropyridine CCB (diltiazem, verapamil) เป้าหมายอัตราการเต้นขณะพัก < 110 ครั้ง/นาที ก็ยอมรับได้ในผู้ที่ไม่มีอาการ และคุมให้เข้มขึ้นถ้ายังมีอาการ

• ห้ามใช้ diltiazem หรือ verapamil ใน HFrEF (LVEF ≤ 40%) เพราะลดแรงบีบตัวของหัวใจ
• Digoxin ใช้เสริมในผู้ที่มี HF หรือใช้ชีวิตไม่ค่อยเคลื่อนไหว เพราะคุมอัตราการเต้นได้ไม่ดีขณะออกแรง
• Amiodarone ใช้คุมอัตราในผู้ป่วยวิกฤตหรือเมื่อยาอื่นไม่ได้ผล

AF ร่วมกับ WPW (pre-excited AF): ห้ามใช้ยาที่ปิด AV node ได้แก่ adenosine, beta-blocker, non-DHP CCB, digoxin และ amiodarone ทางหลอดเลือดดำ เพราะไฟฟ้าจะวิ่งผ่าน accessory pathway เร็วขึ้นจนเกิด ventricular fibrillation ให้ใช้ procainamide หรือ ibutilide หรือทำ cardioversion แทน

Rhythm Control

• Flecainide, propafenone (class Ic) — ใช้ได้เฉพาะผู้ที่ ไม่มีโรคหัวใจเชิงโครงสร้างหรือหลอดเลือดหัวใจตีบ ใช้แบบ "pill-in-the-pocket" ได้ ควรให้ beta-blocker หรือ non-DHP CCB ร่วม เพื่อป้องกัน atrial flutter ที่นำไฟฟ้าแบบ 1:1
• Amiodarone — ใช้ได้แม้มี HF หรือโรคหัวใจเชิงโครงสร้าง แต่ ADR ระยะยาวมาก (ปอด ไทรอยด์ ตับ ตา ผิวหนัง)
• Dronedarone — ห้ามใช้ใน permanent AF และใน HF ที่ NYHA class IV หรือเพิ่งกำเริบ
• Sotalol — ทำให้ QT ยาว ต้องปรับขนาดตามไต และควรเริ่มยาในโรงพยาบาล
• Catheter ablation — ปัจจุบันถูกใช้เป็นทางเลือกแรกได้ในผู้ป่วยบางกลุ่ม

Cardioversion กับยาต้านการแข็งตัวของเลือด

ถ้า AF เป็นนาน ≥ 48 ชั่วโมงหรือไม่ทราบระยะเวลา ต้องให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด อย่างน้อย 3 สัปดาห์ก่อน cardioversion (หรือทำ TEE ยืนยันว่าไม่มีลิ่มเลือด) และต่ออีก อย่างน้อย 4 สัปดาห์หลัง ไม่ว่าคะแนน CHA₂DS₂-VASc จะเป็นเท่าไร

จุดหลอกที่ข้อสอบชอบใช้

1. Mechanical valve + DOAC

ผู้ป่วย AF ที่ใส่ลิ้นหัวใจโลหะ ห้ามใช้ DOAC ทุกตัว ต้องใช้ warfarin เท่านั้น (dabigatran เคยศึกษาแล้วพบลิ่มเลือดและเลือดออกมากขึ้น)

2. HAS-BLED สูงแล้วหยุดยา

ตัวเลือกที่บอกให้หยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพราะ HAS-BLED ≥ 3 มักเป็นคำตอบผิด

3. Rivaroxaban ตอนท้องว่าง

ขนาด 15–20 mg ต้องกินพร้อมอาหาร ถ้าโจทย์ถาม counseling ให้มองหาคำว่า "กินพร้อมมื้ออาหาร"

4. Warfarin + amiodarone

Amiodarone ยับยั้ง CYP2C9 ทำให้ INR สูงขึ้น ควรลดขนาด warfarin ประมาณ 30–50% และเจาะ INR ถี่ขึ้น ผลอาจค่อยๆ ปรากฏภายในหลายสัปดาห์เพราะ amiodarone มีค่าครึ่งชีวิตยาวมาก

ตัวอย่างข้อสอบ

ผู้ป่วยหญิงอายุ 78 ปี เป็น AF มีโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวาน ไม่มีประวัติ stroke น้ำหนัก 55 กก. serum creatinine 1.2 mg/dL คะแนน CHA₂DS₂-VASc และขนาด apixaban ที่เหมาะสมคือข้อใด?

• A. 3 คะแนน, apixaban 2.5 mg วันละ 2 ครั้ง
• B. 4 คะแนน, apixaban 2.5 mg วันละ 2 ครั้ง
• C. 5 คะแนน, apixaban 5 mg วันละ 2 ครั้ง
• D. 5 คะแนน, apixaban 2.5 mg วันละ 2 ครั้ง

เฉลย: C

คะแนน: H = 1, A₂ (อายุ ≥ 75) = 2, D = 1, Sc (เพศหญิง) = 1 รวม 5 คะแนน ควรได้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ส่วนการลดขนาด apixaban ต้องมีอย่างน้อย 2 ข้อ ผู้ป่วยรายนี้มีแค่น้ำหนัก ≤ 60 กก. ข้อเดียว (อายุยังไม่ถึง 80 และ creatinine < 1.5) จึงใช้ขนาดปกติ 5 mg วันละ 2 ครั้ง

สรุปจำก่อนเข้าห้องสอบ

• AF = ไม่มี P wave + irregularly irregular
• CHA₂DS₂-VASc: อายุ ≥ 75 และ stroke/TIA ได้ 2 คะแนน นอกนั้นข้อละ 1
• HAS-BLED สูงไม่ใช่เหตุผลให้หยุดยา ให้แก้ปัจจัยเสี่ยงแทน
• DOAC เป็นตัวเลือกแรก ยกเว้น mechanical valve และ mitral stenosis ปานกลางถึงรุนแรง
• Apixaban ลดขนาดเมื่อมี 2 ใน 3 ข้อ: อายุ ≥ 80, น้ำหนัก ≤ 60 กก., SCr ≥ 1.5
• Diltiazem และ verapamil ห้ามใน HFrEF, AV nodal blockers ห้ามใน AF + WPW

อ่านจบแล้วลองไปทำข้อสอบหมวดหัวใจและหลอดเลือดต่อทันที และฝึกคิดคะแนน CHA₂DS₂-VASc กับเกณฑ์ปรับขนาด DOAC จากโจทย์จริง เพราะเป็นข้อที่เก็บคะแนนได้ถ้าคำนวณไม่พลาด