Heart Failure ก่อนสอบ: GDMT 4 เสาหลัก, HFrEF vs HFpEF และยาที่ต้องหลีกเลี่ยง

Heart Failure ออกสอบตรงไหนบ้าง?

ภาวะหัวใจล้มเหลว (Heart Failure; HF) เป็นหัวข้อที่ออกสอบแทบทุกปี เพราะเชื่อมได้หลายเรื่องในข้อเดียว ทั้งการแบ่งชนิดตาม ejection fraction การเลือกยาที่ลดอัตราตาย การปรับขนาดยา การติดตามค่าโพแทสเซียมและการทำงานของไต ไปจนถึงยาที่ทำให้อาการแย่ลง ถ้าเข้าใจภาพรวมของโรคก่อน จะจำยาได้ง่ายขึ้นมาก

แบ่งชนิดของ HF ให้ถูกก่อน

การแบ่งตาม left ventricular ejection fraction (LVEF) สำคัญที่สุด เพราะเป็นตัวกำหนดว่ายาตัวไหนมีหลักฐานลดอัตราตาย

• HFrEF (reduced EF) — LVEF ≤ 40% เป็นกลุ่มที่มีหลักฐานเรื่องยามากที่สุด
• HFmrEF (mildly reduced EF) — LVEF 41–49%
• HFpEF (preserved EF) — LVEF ≥ 50% มักพบในผู้สูงอายุ ผู้หญิง ผู้ที่มีความดันสูง เบาหวาน หรืออ้วน
• HFimpEF (improved EF) — เคย ≤ 40% แล้วดีขึ้นเกิน 40% ในการตรวจครั้งถัดมา ยังต้องให้ยาเดิมต่อ ไม่ควรหยุดเอง

นอกจากนี้ต้องแยก NYHA functional class (I–IV ตามอาการขณะทำกิจกรรม) กับ ACC/AHA stage (A–D ตามการดำเนินโรค) ให้ออก โจทย์ชอบให้ข้อมูลอาการมาแล้วถามว่าเป็น class ไหน เช่น เหนื่อยเมื่อทำกิจกรรมน้อยกว่าปกติ แต่พักแล้วหาย คือ NYHA class III

Concept หลัก: ทำไมยาบางตัวลดอัตราตาย แต่บางตัวแค่ลดอาการ?

เมื่อหัวใจบีบตัวได้น้อยลง ร่างกายจะชดเชยโดยกระตุ้น RAAS และ sympathetic nervous system ระยะสั้นช่วยรักษาความดันเลือด แต่ระยะยาวทำให้เกิด vasoconstriction การคั่งของเกลือและน้ำ และ cardiac remodeling หัวใจจึงแย่ลงเรื่อยๆ ยาที่ลดอัตราตายคือยาที่ไปกดกลไกชดเชยเหล่านี้ ส่วนยาขับปัสสาวะช่วยลดน้ำเกิน ทำให้อาการดีขึ้น แต่ไม่ได้ช่วยให้มีชีวิตยืนยาวขึ้น

GDMT 4 เสาหลักใน HFrEF

Guideline ปัจจุบัน (AHA/ACC/HFSA 2022 และ ESC 2021 พร้อมฉบับปรับปรุง 2023) แนะนำให้ผู้ป่วย HFrEF ได้ยา 4 กลุ่มที่ลดอัตราตายและการนอนโรงพยาบาล เรียกรวมว่า guideline-directed medical therapy (GDMT) และควรเริ่มให้ครบโดยเร็ว ไม่จำเป็นต้องรอปรับยาตัวแรกจนถึงขนาดสูงสุดก่อนเริ่มตัวถัดไป

1. ARNI / ACEI / ARB

Sacubitril/valsartan (ARNI) เป็นตัวเลือกแรกที่แนะนำ sacubitril ยับยั้ง neprilysin ทำให้ natriuretic peptides สลายช้าลง ช่วยขับเกลือและขยายหลอดเลือด ส่วน valsartan กด RAAS ถ้าใช้ ARNI ไม่ได้ให้ใช้ ACEI หรือ ARB แทน

• ต้องหยุด ACEI อย่างน้อย 36 ชั่วโมง ก่อนเริ่ม ARNI เพราะการใช้ร่วมกันเพิ่มความเสี่ยง angioedema อย่างมาก
• ห้ามใช้ ARNI ในผู้ที่เคยเกิด angioedema จาก ACEI หรือ ARB
• ระวัง hypotension, hyperkalemia และ creatinine ที่เพิ่มขึ้น

2. Beta-blocker ที่มีหลักฐานใน HF (มีแค่ 3 ตัว)

ยาที่มีหลักฐานลดอัตราตายใน HFrEF มีเพียง bisoprolol, carvedilol และ metoprolol succinate (CR/XL) เท่านั้น ข้อนี้เป็นจุดหลอกคลาสสิก เพราะ atenolol และ metoprolol tartrate (ชนิดออกฤทธิ์สั้น) ไม่ได้อยู่ในกลุ่มนี้

• หลัก "start low, go slow" เริ่มขนาดต่ำ แล้วเพิ่มทุก 2 สัปดาห์ตามที่ผู้ป่วยทนได้
• ช่วงแรกอาการอาจแย่ลงเล็กน้อยหรือน้ำหนักขึ้น ควรบอกผู้ป่วยล่วงหน้า
• ไม่ควร เริ่ม ยาในช่วงที่ผู้ป่วยกำลังมีน้ำเกินรุนแรงหรือความดันต่ำ แต่ถ้าใช้อยู่แล้ว ส่วนใหญ่ให้ใช้ต่อได้ ยกเว้นมีภาวะช็อกหรือ hypoperfusion

3. MRA: spironolactone และ eplerenone

ยับยั้ง aldosterone ลด fibrosis ของกล้ามเนื้อหัวใจ ใช้ได้เมื่อ eGFR > 30 mL/min/1.73m² และ K⁺ < 5.0 mEq/L

• ติดตาม K⁺ และ creatinine ที่ประมาณ 1 สัปดาห์ และ 4 สัปดาห์หลังเริ่มยา แล้วติดตามเป็นระยะ
• Spironolactone ทำให้เกิด gynecomastia ได้ ถ้าเกิดให้เปลี่ยนเป็น eplerenone ซึ่งจำเพาะกว่า
• ห้ามเสริมโพแทสเซียมเองโดยไม่จำเป็น เพราะเสี่ยง hyperkalemia รุนแรง

4. SGLT2 inhibitors: dapagliflozin และ empagliflozin

ขนาด 10 mg วันละครั้ง ไม่ต้องปรับขึ้นลง ได้ประโยชน์ ทั้งผู้ที่เป็นและไม่เป็นเบาหวาน เป็นจุดที่ข้อสอบชอบถาม เพราะหลายคนยังจำว่าเป็นแค่ยาเบาหวาน

• ADR ที่ต้องรู้: การติดเชื้อราในอวัยวะเพศ, volume depletion, และ euglycemic DKA (พบน้อย แต่สำคัญ โดยเฉพาะก่อนผ่าตัดหรือช่วงอดอาหาร)
• eGFR ลดลงเล็กน้อยช่วงแรกได้ ไม่ใช่เหตุผลที่ต้องหยุดยาทันที

ยาอื่นที่ใช้ใน HFrEF และบทบาทของแต่ละตัว

• Loop diuretics (furosemide) — ลดอาการบวมและเหนื่อยจากน้ำเกิน ใช้ขนาดต่ำสุดที่คุมอาการได้ ไม่ลดอัตราตาย
• Hydralazine + isosorbide dinitrate — ลดอัตราตายในผู้ป่วยเชื้อสายแอฟริกันอเมริกันที่ได้ GDMT แล้วยังมีอาการ หรือใช้ในผู้ที่ใช้ ARNI/ACEI/ARB ไม่ได้
• Ivabradine — ยับยั้ง I_f channel ที่ SA node ใช้เมื่อ LVEF ≤ 35%, sinus rhythm, HR ขณะพัก ≥ 70 ครั้ง/นาที ทั้งที่ได้ beta-blocker ขนาดสูงสุดที่ทนได้แล้ว ADR เด่นคือเห็นแสงวาบ (phosphenes) และหัวใจเต้นช้า
• Digoxin — ลดการนอนโรงพยาบาล แต่ ไม่ลดอัตราตาย เป้าหมายระดับยา 0.5–0.9 ng/mL ระดับที่สูงกว่านี้ไม่ได้ช่วยเพิ่ม แต่เพิ่มพิษ
• Vericiguat — soluble guanylate cyclase stimulator ใช้ในผู้ที่อาการแย่ลงเมื่อเร็วๆ นี้ ห้ามใช้ร่วมกับ PDE5 inhibitors หรือ nitrate

HFpEF รักษาต่างจาก HFrEF อย่างไร?

ยาส่วนใหญ่ใน 4 เสาหลักไม่ได้ลดอัตราตายชัดเจนใน HFpEF แนวทางหลักคือ diuretic เพื่อคุมน้ำเกิน และ SGLT2 inhibitor ซึ่งลดการนอนโรงพยาบาลจากหัวใจล้มเหลวได้ทั้งใน HFmrEF และ HFpEF ร่วมกับการคุมโรคร่วม เช่น ความดันโลหิต AF โรคอ้วน และเบาหวาน

Acute Decompensated HF: จำ 4 profile

ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการกำเริบเฉียบพลัน แบ่งตาม congestion (wet/dry) และ perfusion (warm/cold)

• Warm & Wet (พบบ่อยที่สุด) — ให้ IV loop diuretic เป็นหลัก มักเริ่มขนาด IV 1–2.5 เท่าของขนาดยากินเดิมต่อวัน อาจเสริม vasodilator เช่น nitroglycerin ถ้าความดันพอ
• Cold & Wet — เลือดไปเลี้ยงอวัยวะไม่พอร่วมกับน้ำเกิน อาจต้องใช้ inotrope เช่น dobutamine หรือ milrinone ร่วมกับ diuretic
• Cold & Dry — ประเมินสารน้ำ อาจต้องให้สารน้ำอย่างระมัดระวัง
• Warm & Dry — ภาวะชดเชยได้ ปรับยารับประทานให้เหมาะสม

ข้อควรจำ: milrinone ขับทางไต ต้องปรับขนาดในผู้ที่ไตบกพร่อง และเป็น PDE3 inhibitor จึงยังได้ผลแม้ผู้ป่วยได้ beta-blocker อยู่ ต่างจาก dobutamine ที่ออกฤทธิ์ผ่าน β1 receptor

ยาที่ทำให้ HF แย่ลง (ข้อสอบชอบถามมาก)

• NSAIDs รวมถึง COX-2 inhibitors — คั่งเกลือและน้ำ ลดผลของ diuretic และเพิ่มความเสี่ยงไตวาย
• Non-dihydropyridine CCB (verapamil, diltiazem) — ลดการบีบตัวของหัวใจ ห้ามใช้ใน HFrEF
• Thiazolidinediones (pioglitazone) — ทำให้บวมน้ำ ห้ามใช้ใน NYHA class III–IV
• Saxagliptin และ alogliptin (DPP-4 inhibitors บางตัว) — เพิ่มการนอนโรงพยาบาลจาก HF
• Class I antiarrhythmics เช่น flecainide และ dronedarone ใน HF ที่รุนแรงหรือเพิ่งกำเริบ
• Cilostazol — ห้ามใช้ในผู้ป่วย HF ทุกระดับ
• Itraconazole — มีฤทธิ์ negative inotrope
• ยาเคมีบำบัดกลุ่ม anthracyclines (doxorubicin) และ trastuzumab — เป็นพิษต่อหัวใจ

จุดหลอกที่ข้อสอบชอบใช้

1. BNP กับ NT-proBNP เมื่อได้ ARNI

BNP ถูกสลายด้วย neprilysin เมื่อผู้ป่วยได้ sacubitril ระดับ BNP จะสูงขึ้นจากผลของยา จึงแปลผลยาก ควรใช้ NT-proBNP ซึ่งไม่ใช่ substrate ของ neprilysin ในการติดตาม

2. Diuretic ช่วยให้อาการดีขึ้นเร็วที่สุด แต่ไม่ใช่คำตอบของ "ลดอัตราตาย"

ถ้าโจทย์ถามว่ายาใดช่วยลดอาการบวมได้เร็วที่สุด คำตอบคือ loop diuretic แต่ถ้าถามว่ายาใดลดอัตราตาย ให้มองหายาใน 4 เสาหลัก

3. Hypokalemia กับ digoxin

Loop diuretic ทำให้ K⁺ ต่ำ ซึ่งเพิ่มพิษของ digoxin แม้ระดับยาในเลือดยังอยู่ในช่วงปกติ ถ้าโจทย์มีผู้ป่วยได้ furosemide + digoxin แล้วมีคลื่นไส้ มองเห็นสีเหลืองเขียว ให้นึกถึง digoxin toxicity ที่ถูกกระตุ้นด้วย hypokalemia

4. Digoxin + amiodarone

Amiodarone ยับยั้ง P-glycoprotein ทำให้ระดับ digoxin สูงขึ้น ควรลดขนาด digoxin ลงประมาณ 30–50% และติดตามระดับยา

การให้คำแนะนำผู้ป่วย

• ชั่งน้ำหนักทุกเช้า หลังปัสสาวะ ก่อนรับประทานอาหาร ถ้าน้ำหนักเพิ่ม ≥ 1 กก. ใน 1 วัน หรือ ≥ 2 กก. ใน 1 สัปดาห์ ให้ติดต่อแพทย์
• จำกัดเกลือ หลีกเลี่ยงอาหารรสเค็มจัดและอาหารแปรรูป
• หลีกเลี่ยงยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs ที่ซื้อเองได้
• ลุกจากท่านั่งหรือท่านอนช้าๆ เพื่อลดอาการหน้ามืดจากความดันต่ำ

ตัวอย่างข้อสอบ

ผู้ป่วยชายอายุ 62 ปี เป็น HFrEF (LVEF 30%) NYHA class II ได้รับ enalapril, furosemide และ bisoprolol ขนาดที่ทนได้สูงสุด ผล K⁺ 4.2 mEq/L, eGFR 55 mL/min/1.73m² ยาใดควรเพิ่มเพื่อลดอัตราตาย?

• A. Digoxin
• B. Hydrochlorothiazide
• C. Spironolactone
• D. Diltiazem

เฉลย: C. Spironolactone

ผู้ป่วยมี K⁺ < 5.0 และ eGFR > 30 จึงเพิ่ม MRA ได้ ซึ่งเป็นหนึ่งใน 4 เสาหลักของ GDMT (และควรพิจารณา SGLT2 inhibitor ร่วมด้วย) ส่วน digoxin ลดแค่การนอนโรงพยาบาล ไม่ลดอัตราตาย และ diltiazem เป็นยาที่ห้ามใช้ใน HFrEF

สรุปจำก่อนเข้าห้องสอบ

• HFrEF คือ LVEF ≤ 40% เป็นกลุ่มที่ยาลดอัตราตายได้ชัด
• 4 เสาหลัก: ARNI/ACEI/ARB + beta-blocker (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate) + MRA + SGLT2 inhibitor
• เปลี่ยนจาก ACEI เป็น ARNI ต้องเว้นห่าง 36 ชั่วโมง
• Diuretic และ digoxin ช่วยอาการ แต่ไม่ลดอัตราตาย
• เห็น NSAIDs, non-DHP CCB, pioglitazone, cilostazol ในผู้ป่วย HF ให้สงสัยว่าเป็นยาที่ต้องหยุด

อ่านจบแล้วลองไปทำข้อสอบหมวดหัวใจและหลอดเลือดต่อทันที เพื่อฝึกแยกยาที่ "ลดอาการ" ออกจากยาที่ "ลดอัตราตาย" ซึ่งเป็นทักษะที่ข้อสอบใช้วัดบ่อยที่สุดในหัวข้อนี้