Stable Angina (Chronic Coronary Syndrome) ก่อนสอบ: Nitrate, ยาบรรเทาอาการ และยาป้องกันเหตุการณ์

Stable Angina ต่างจาก ACS อย่างไร?

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบเรื้อรัง หรือที่ guideline ปัจจุบันเรียกว่า Chronic Coronary Syndrome (CCS) เกิดจากหลอดเลือดหัวใจตีบแคบคงที่ ผู้ป่วยจะเจ็บแน่นหน้าอกเมื่อหัวใจต้องการออกซิเจนเพิ่ม เช่น ออกกำลังกาย เดินขึ้นบันได หรือเครียด แล้วอาการ ดีขึ้นเมื่อพักหรืออม nitroglycerin ภายในไม่กี่นาที

ถ้าโจทย์บอกว่าเจ็บขณะพัก เพิ่งเริ่มเป็น หรือเจ็บถี่และนานขึ้นเรื่อยๆ ให้เปลี่ยนความคิดเป็น unstable angina ซึ่งอยู่ในกลุ่ม ACS และต้องได้รับการรักษาแบบฉุกเฉิน

Concept หลัก: Supply–Demand ของออกซิเจน

อาการเจ็บหน้าอกเกิดเมื่อ ความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจมากกว่าที่หลอดเลือดส่งให้ได้ ตัวกำหนดความต้องการออกซิเจนมี 3 อย่าง

• อัตราการเต้นของหัวใจ (heart rate) — สำคัญที่สุด และหัวใจได้เลือดช่วงคลายตัว (diastole) ถ้าเต้นเร็ว diastole สั้นลง เลือดไปเลี้ยงก็ลดลง
• แรงบีบตัว (contractility)
• แรงตึงของผนังหัวใจ (wall tension) — ขึ้นกับ preload และ afterload

ยาแก้เจ็บหน้าอกทุกตัวทำงานโดยลดความต้องการ เพิ่มการส่ง หรือทั้งสองอย่าง ถ้าจำ 3 ตัวนี้ได้ จะอธิบายได้เองว่ายาแต่ละกลุ่มช่วยตรงไหน

เป้าหมายการรักษา 2 ข้อ

• บรรเทาอาการ (anti-anginal) — ให้ผู้ป่วยทำกิจกรรมได้โดยไม่เจ็บหน้าอก
• ป้องกันเหตุการณ์ (event prevention) — ลดโอกาสเกิด MI และเสียชีวิต

ข้อสอบชอบถามว่ายาใดอยู่ในกลุ่มไหน เช่น nitrate ช่วยอาการได้ดีแต่ ไม่ลดอัตราตาย ขณะที่ aspirin และ statin ไม่ได้ทำให้หายเจ็บ แต่ลดการเกิด MI

ยาบรรเทาอาการเฉียบพลัน: Short-acting Nitrate

ผู้ป่วยทุกรายควรมี nitroglycerin อมใต้ลิ้น 0.4 mg หรือ isosorbide dinitrate อมใต้ลิ้น 5 mg ติดตัว

• นั่งลงก่อนอมยา เพราะอาจหน้ามืดจากความดันต่ำ
• ถ้า อมเม็ดแรกแล้ว 5 นาทียังไม่ดีขึ้นหรือแย่ลง ให้โทรเรียกรถฉุกเฉิน 1669 ทันที ระหว่างรอสามารถอมซ้ำได้ทุก 5 นาที รวมไม่เกิน 3 เม็ด
• ใช้ป้องกันล่วงหน้าได้ โดยอมก่อนทำกิจกรรมที่รู้ว่าจะทำให้เจ็บ 5–10 นาที
• เก็บในขวดแก้วสีชาเดิม ปิดฝาให้แน่น หลีกเลี่ยงความร้อนและความชื้น ไม่ควรแบ่งใส่ตลับยาหรือพกในกระเป๋าเสื้อแนบตัว
• อาการแสบซ่าใต้ลิ้นไม่ใช่ตัวบอกที่เชื่อถือได้ว่ายายังมีฤทธิ์

ยาบรรเทาอาการระยะยาว

First-line: Beta-blocker หรือ CCB

เลือกตามโรคร่วมของผู้ป่วย

• Beta-blocker — ลด heart rate และ contractility เหมาะกับผู้ที่เคยเป็น MI, มี HFrEF หรือหัวใจเต้นเร็ว ระวังในผู้ป่วยหอบหืด หัวใจเต้นช้า และ AV block
• CCB — กลุ่ม dihydropyridine (amlodipine, nifedipine ชนิดออกฤทธิ์นาน) ขยายหลอดเลือด ส่วน non-dihydropyridine (verapamil, diltiazem) ลด heart rate ด้วย

ถ้าต้องใช้ร่วมกัน ให้ใช้ beta-blocker คู่กับ dihydropyridine CCB หลีกเลี่ยงการคู่กับ verapamil หรือ diltiazem เพราะเสริมกันจนหัวใจเต้นช้ามากหรือเกิด AV block

Long-acting Nitrate และปัญหา Nitrate Tolerance

Isosorbide mononitrate (ISMN), isosorbide dinitrate (ISDN) และ nitroglycerin patch ช่วยลด preload เป็นหลัก แต่ถ้าได้ยาต่อเนื่องตลอด 24 ชั่วโมง ร่างกายจะดื้อต่อฤทธิ์ยา (nitrate tolerance) จึงต้องมี nitrate-free interval ประมาณ 10–14 ชั่วโมงต่อวัน

• ISMN ชนิดออกฤทธิ์สั้น กินวันละ 2 ครั้งแบบไม่สมมาตร เช่น 8 โมงเช้า และ บ่าย 3 โมง ไม่ใช่ทุก 12 ชั่วโมง
• Nitroglycerin patch ติดไว้ 12–14 ชั่วโมง แล้วแกะออก 10–12 ชั่วโมง (มักแกะตอนกลางคืน)
• ADR ที่พบบ่อยที่สุด: ปวดศีรษะ หน้าแดง ความดันต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า และ reflex tachycardia จึงมักใช้คู่กับ beta-blocker

Second-line และยาอื่น

• Ranolazine — ยับยั้ง late sodium current ไม่เปลี่ยน heart rate และความดัน ระวัง QT prolongation เป็น substrate ของ CYP3A4 และ P-gp ห้ามใช้กับ strong CYP3A4 inhibitors และทำให้ระดับ simvastatin และ digoxin สูงขึ้น
• Ivabradine — ลด heart rate โดยไม่ลดแรงบีบตัว ADR คือเห็นแสงวาบ (phosphenes)
• Nicorandil — เปิด K-ATP channel และมีส่วนที่เป็น nitrate ห้ามใช้ร่วมกับ PDE5 inhibitor ADR ที่ควรรู้คือแผลในปากหรือทางเดินอาหาร
• Trimetazidine — ปรับการใช้พลังงานของกล้ามเนื้อหัวใจ ใช้บ่อยในไทย แต่อาจทำให้เกิด อาการคล้ายพาร์กินสัน ห้ามใช้ในผู้ป่วยพาร์กินสันและไตบกพร่องรุนแรง

Vasospastic (Prinzmetal) Angina: อย่าตอบ Beta-blocker

เกิดจากหลอดเลือดหัวใจหดเกร็ง มักเจ็บขณะพัก ช่วงกลางคืนหรือเช้ามืด ECG อาจมี ST elevation ชั่วคราว ยาที่ใช้คือ CCB เป็นหลัก ร่วมกับ nitrate และควร หลีกเลี่ยง non-selective beta-blocker เช่น propranolol เพราะการปิด β2 ทำให้ alpha-receptor ทำงานเด่น (unopposed alpha) หลอดเลือดยิ่งหดตัว ผู้ป่วยควรเลิกบุหรี่ และหลีกเลี่ยงสารกระตุ้น เช่น cocaine หรือ ergot alkaloids

ยาป้องกันเหตุการณ์ (ลด MI และการเสียชีวิต)

• Aspirin 75–100 mg/วัน ถ้าแพ้หรือใช้ไม่ได้ให้ clopidogrel 75 mg/วัน แทน
• High-intensity statin ไม่ว่าระดับไขมันเริ่มต้นจะเป็นเท่าไร
• ACEI หรือ ARB เมื่อมีความดันสูง เบาหวาน โรคไตเรื้อรัง หรือ LVEF ≤ 40%
• คุมปัจจัยเสี่ยง: เลิกบุหรี่ ออกกำลังกายสม่ำเสมอ ลดน้ำหนัก และฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ทุกปี

จุดหลอกที่ข้อสอบชอบใช้

1. Nitrate + PDE5 inhibitor

Sildenafil, vardenafil และ tadalafil ห้ามใช้ร่วมกับ nitrate ทุกรูปแบบ รวมถึง nicorandil เพราะเพิ่ม cGMP จนความดันตกรุนแรง ต้องเว้น 24 ชั่วโมงสำหรับ sildenafil/vardenafil และ 48 ชั่วโมงสำหรับ tadalafil

2. Nifedipine ชนิดออกฤทธิ์สั้น

Nifedipine immediate-release ทำให้ความดันลดเร็วและเกิด reflex tachycardia ซึ่งเพิ่มความต้องการออกซิเจนของหัวใจ อาจกระตุ้นให้เกิดหัวใจขาดเลือด จึงไม่ควรใช้ ให้เลือกชนิดออกฤทธิ์นานแทน

3. กินยา nitrate ทุก 12 ชั่วโมงไม่ใช่คำตอบที่ถูก

โจทย์ที่ถามวิธีป้องกัน nitrate tolerance คำตอบคือจัดเวลาให้มีช่วงปลอดยา ไม่ใช่การเพิ่มขนาดยาหรือกินให้ตรงเวลาทุก 12 ชั่วโมง

4. เจ็บหน้าอกที่ไม่ตอบสนองต่อ nitroglycerin

ถ้าอมยาแล้วไม่ดีขึ้นใน 5 นาที คำตอบที่ถูกคือต้องรีบไปโรงพยาบาล ไม่ใช่รอให้ครบ 3 เม็ดก่อนแล้วค่อยตัดสินใจ

ตัวอย่างข้อสอบ

ผู้ป่วยหญิงอายุ 50 ปี เจ็บแน่นหน้าอกช่วงตี 4–5 ขณะนอนหลับ ตรวจ ECG ขณะมีอาการพบ ST elevation ชั่วคราว ตรวจสวนหัวใจไม่พบหลอดเลือดตีบ ยาใดไม่ควรใช้?

• A. Amlodipine
• B. Diltiazem
• C. Isosorbide mononitrate
• D. Propranolol

เฉลย: D. Propranolol

อาการเข้าได้กับ vasospastic angina ยาที่ใช้คือ CCB และ nitrate ส่วน non-selective beta-blocker ทำให้ alpha-receptor ทำงานเด่น หลอดเลือดหัวใจหดเกร็งมากขึ้น

สรุปจำก่อนเข้าห้องสอบ

• เจ็บเมื่อออกแรง หายเมื่อพัก = stable angina, เจ็บขณะพักหรือรุนแรงขึ้น = ACS
• Heart rate เป็นตัวกำหนดความต้องการออกซิเจนที่สำคัญที่สุด
• ทุกคนต้องมี nitroglycerin อมใต้ลิ้น ถ้า 5 นาทีไม่ดีขึ้นให้โทร 1669
• Long-acting nitrate ต้องมีช่วงปลอดยา 10–14 ชั่วโมง
• Vasospastic angina ใช้ CCB + nitrate และหลีกเลี่ยง propranolol
• Aspirin + statin คือยาที่ลดเหตุการณ์ ส่วน nitrate ลดแค่อาการ

อ่านจบแล้วลองไปทำข้อสอบหมวดหัวใจและหลอดเลือดต่อทันที โดยเฉพาะโจทย์ให้คำแนะนำการใช้ยาอมใต้ลิ้น ซึ่งเป็นหัวข้อ counseling ที่ออกสอบบ่อยมาก