ฝึกทำข้อสอบ PLE

ผู้ป่วยหญิง 58 ปี น้ำหนัก 68 กก. ประวัติ AF (non-valvular), DM type 2, CKD stage 3a (eGFR 48 mL/min/1.73m²) SCr 1.4 mg/dL ปัจจุบันรับยา: metformin 500 mg BID, amlodipine 5 mg OD แพทย์ต้องการเริ่ม anticoagulant เพื่อป้องกัน stroke (CHA₂DS₂-VASc = 4) และพิจารณา rivaroxaban 20 mg OD with evening meal ระดับ INR baseline = 1.0 เภสัชกรควรให้คำแนะนำใดที่สำคัญที่สุดสำหรับการเริ่มยานี้