ฝึกทำข้อสอบ PLE

ผู้ป่วยชาย 67 ปี น้ำหนัก 72 กก. ประวัติ AF (non-valvular, CHA₂DS₂-VASc score = 4: อายุ 67 ปี, DM, HF, เพศชาย), HFrEF (EF 35%), eGFR 28 mL/min/1.73m² (CKD stage 4) ปัจจุบันรับยา: warfarin (INR ล่าสุด 3 สัปดาห์ก่อน = 1.8), bisoprolol 5 mg OD, furosemide 40 mg OD, sacubitril/valsartan 24/26 mg BID ผู้ป่วยมาตรวจตามนัด INR วันนี้ = 1.5 แพทย์ต้องการ optimize anticoagulation และสอบถามว่าควรเปลี่ยนเป็น DOAC หรือไม่ รวมถึงต้องการเพิ่มยา rate control เพราะ HR วันนี้ 88 bpm, BP 118/74 mmHg คำแนะนำของเภสัชกรที่ถูกต้องและครบถ้วนที่สุดคือข้อใด